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Lücken in den Grundleistungen der GKV

Die verschiedenen Gesundheitsformen brachten den gesetzlichen Versicherten Leistungseinschränkungen der unterschiedlichsten Art. Die bezieht sich auf Eigenbeteiligen bzw. Zuzahlungen im Arzneimittelbereich, bei den Brillen, der Kieferorthopädie, bei Klinikaufenthalten bis hin zu stationären Vorsorge – und Rehabilitationsmaßnahmen.

Die folgende Übersicht stellt eine wesentliche Deckungslücke dar:

Leistungsart

Zuzahlungen

Arznei– und Verbandmittel

pro Arznei– und Verbandmittel 10% des Abgabepreises, mind.5 Euro, max. 10 Euro, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittel selbst

Heilmittel

pro Verordnung 10 Euro sowie 10 % der Kosten des Heilmittels

Hilfsmittel

pro Verordnung 10% der Kosten, mind. 5 Euro, max. 10 Euro, kein Zuschuss mehr für Brillen und Kontaktlinsen

Zahnersatz

je nach durchgeführter regelmäßige Prophylaxe wird ein Festzuschuss in Höhe von 50 – 65 % der Kosten im Rahmen der Regelversorgung gewährt

Kieferorthopädie

20% für das 1. Kind ( bis zum 18. Lebensjahr) 10 % für das 2. Kind ( bis zum 18. Lebensjahr)

Krankenhausaufenthalt

pro Tag 10 Euro, max. 28 Tage

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung mit öffentlichen Verkehrsmittel, PKW oder Taxe

in voller Höhe

Transportkosten in Krankenwagen und Rettungsfahrzeugen

pro Fahrt 10 % der Kosten, mind. 5 Euro max. 10 Euro

stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme

10 Euro täglich bis zu 28 Tagen – Regeldauer 3 Wochen – Wiederholung frühestens nach 4 Jahren

Von diesen Einschränkungen kann sich der Einzelne unter bestimmten Voraussetzungen befreien lassen (§ 61 SGB V):

Versicherte werden von den Zuzahlungen für Arznei -, Verband- und Heilmittel, Vorsorge – und Rehabilitationsleistungen, Zahnersatz und Fahrkosten befreit, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen 40% der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreiten (55% der monatlichen Bezugsgröße bei zwei im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen): Für jede weitere im gemeinsamen Haushalt lebende Person erhöht sich dieser Wert um 10%.

(Allgemeine Bezugsgröße 2011 West = 2.555 Euro, Ost = 2.240 Euro)

Die Einkommensgrenzen betragen 2011 (berechnet auf allgemeine Bezugsgröße 2011 West)

  • Alleinstehende (40% der Bezugsgröße) 1.022,00 Euro
  • Ehepaare ( + 15%) 1.405.25 Euro
  • Ehepaare mit Kind (+ 10%) 1.660,75 Euro
  • je weiterer Haushaltsangehöriger (-10%) + 255,00 Euro

oder

  • der Versicherte erhält Hilfe zum Lebensunterhalt (Arbeitslosenhilfe, BAföG).

Härtefallregelung

Die Härtefallregelung besagt, dass kein Versicherter mehr als 2% seiner Bruttoeinnahmen für Zuzahlungen aufwenden muss. Für Versicherte die aufgrund derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, reduziert sich die Zuzahlungen auf 1% (so genannte Chronikerregelung – §62 Abs. 1 S.2 SGB V).
Die jährlichen Bruttoeinnahmen sind bei Berechnung der Belastungsgrenze bei zwei im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (z.Bsp. Ehegatten) um 15 % und für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (z.Bsp. Ehegatten mit Kind) um weitere 10% zu kürzen.

Überforderungsklausel bei Zahnersatz (§255 Abs. 2 SGB V):

Für den Bereich Zahnersatz wurde eine Sonderregelung geschaffen, wenn der Versicherte nicht aufgrund der Sozialklausel von Zuzahlungen befreit ist. Der Versicherte trägt danach höchstens den dreifachen Betrag der Differenz zwischen der zur vollständigen Befreiung (Sozialklausel) maßgebenden Einnahmegrenze und seinen tatsächlichen monatlichen Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt.

Beispiel:
Berechnungsformel für besondere Härtereglung bei Zahnersatz (Kassenanteil 65%, Versichertenanteil 35%)

Gesamtkosten des Zahnersatzes 3.000,00 Euro

Kassenabteil (Festzuschuss) 1.950,00 Euro

Versichertenanteil 1.050,00 Euro

Familieneinkommen (brutto) 1.900,00 Euro

Kassenanteil 1.950,00 Euro

Familieneinkommensgrenze (Mitglied, Ehegatte, 2 Kinder) 1.863,75€

Differenzbetrag zum Kassenanteil 86,25 Euro

Dreifaches der Different 258,75 Euro

Versichertenanteil am Zahnersatz 1.050,00 Euro

Dreifaches der Differenz 258,75 Euro

Zusätzlicher Zuschuss der Kasse 791,25 Euro

Endgültiger Versichertenanteil: 258,75 Euro

Diese Härtefallregelung sollten, wie die Einkommensgrenzen zeigen, nur für einen Teil der gesetzlich Versicherten gelten. Nach Einführung der Chronikerregelung liegt jedoch der Anteil der anerkannten Härtefälle heute schon bei ca. 40%.