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Orientierung für gesetzlich Krankenversicherte

 

Träger der gesetzliche Krankenversicherung

Eine immer kleiner werdende Zahl an gesetzlichen Krankenkassen, derzeit noch 166 (Quelle: GKV-Spitzenverband 04/2010) von einst 1.815, bilden die gesetzliche Krankenversicherung. In der Vergangenheit gab es deutliche Differenzierungen zwischen den einzelnen Kassenarten (Pflichtkrankenkassen/Ersatzkassen für Angestellte bzw. für Arbeiter) oder nach der Berufszugehörigkeit. Außerdem bestanden neben teilweise erheblichen Differenzen zwischen den Beitragssätzen auch Leistungsunterschiede. Heutzutage sind Beitragsunterschiede wegen des Einheitsbeitrags des Gesundheitsfonds unbedeutend und Leistungsunterschiede kommen wegen der gesetzlichen Vorgaben und Wechselmöglichkeiten zwischen den Kassen kaum vor.

In den kommenden Jahren sind erhebliche demografische Herausforderungen zu meistern, Immer weniger Jüngere müssen die Lasten für die größer werdende Anzahl Älterer tragen, deren eigener Finanzierungsbeitrag in der GKV immer weiter sinkt. Der Bevölkerungsanteil der über 65-jährigen liegt heute bei ca. 20%. Im Jahr 2060 wird jeder Dritte älter als 65 sein, jeder siebente sogar älter als 80 Jahre. Der Anteil der aktiven Bevölkerung im Alter 20 bis 65 Jahre hingegen sinkt von heute 60 auf 50 Prozent im Jahr 2060.

In einem System, in dem eine schwindende Zahl Jüngerer immer größere Teile des Risikos der Älteren finanzieren müssen, fährt das zwangsläufig zu lösungsbedürftigen Problemen. Diese Finanzierungsprobleme werden noch verstärkt, weil das Beschäftigungssystem an den Ränderns ausbröselt. Die traditionellen Normalarbeitsverhältnisse mit voller Sozialversicherungspflicht nehmen ab, so genannte atypische und damit häufig sozialversicherungsfreie Beschäftigungsverhältnisse dagegen zu. Darüber hinaus steigen die Durchschnittseinkommen kaum noch. Beide Faktoren führen zu einer Erosion der Bemessungsgrundlage in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Qualitätsprobleme und fehlende Wirtschaftlichkeit

Fehlende Mittel erfordern grundlegende Maßnahmen um die Effizienz zu steigern, doch leider gibt es für die Anbieter von Gesundheitsleistungen kaum einen Anreiz, sind qualitätsbewusst zu verhalten. Das derzeitige Gebührensystem für Ärzte ist abhängig von dem, was der Arzt tut und nicht davon, was er nicht tut. Hier hat sich zum 01.01.2009 durch die neue Honorierung der niedergelassenen Ärzte einiges geändert. Qualität wird zu einem der wichtigsten Parameter des Wettbewerbs. Die 2004 mit den Fallpauschalen eingeführte pauschalisierte Vergütung im Krankenhausbereich stellt zwar einen starken Ansporn zur Besserung der Wirtschaftlichkeit da, führt aber nicht zwangsläufig zu besserer Behandlung. Zusätzlich wird auf diese Weise die Transparenz gestärkt, da die Leistungen und Leitungsschwerpunkte offen liegen. Im ambulanten Bereich ist weiterhin nicht die Qualität für die Vergütung maßgeblich, sondern die Quantität der eingeleiteten Maßnahmen: je mehr Technikeinsatz, umso mehr Einnahmen; je mehr Beratung, desto weniger Einnahmen. Auch die aktuelle Neuorientierung bei der Honorierung der ambulanten Leistungen seit 2009 (z.Bsp. mehr Honorar für Hausärzte) hat daran wenig verändert. Es gibt in der gesetzlichen Krankenversicherung generell zu wenig Anreize für wirtschaftliches Verhalten für die Leistungserbringer, wohl aber viele Anreize für eine unnötige Ausweitung der medizinischen Leistung. Die finanziellen Anreizstrukturen und ein Großteil der Sanktionsmechanismen sind nicht qualitätsorientiert. Wenn Geld in einem System fehlt und Effizienzsteigerungsaktivitäten nicht wirksam sind, verbleibt als Letzte Möglichkeit, die zu erbringenden Leistungen einzuschränken oder Beitragssatz zu erhöhen. Die häufigen aufeinander folgenden Gesundheitsreformen der gesetzlichen Krankenversicherung in den letzten Jahrzehnten waren geprägt durch drei Elemente: Leistungseinschränkungen, mehr staatliche Regulierung und Zentralisierung sowie Einführung von Wettbewerbselementen. Es stellt sich immer wieder die Frage, wie gerade die letzten beiden Elemente – mehr Staat und mehr Vertragsfreiheit – in Einklang zu bringen sind.